怎么预防横纹肌溶解 [复制链接]

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夏天已经到来，南方的天气日渐炎热，临床上陆陆续续接诊到横纹肌溶解的病人，今天就来谈谈这个病。

定义

人体的肌组织分为骨骼肌、心肌和平滑肌三类，其中骨骼肌和心肌在光学显微镜下显现明暗交替的横纹，所以统称为横纹肌。

横纹肌溶解特指骨骼肌，即骨骼肌损伤，导致细胞内内容物释放到循环中。

病因

临床上，大多数横纹肌溶解患者是因为剧烈活动所致。但剧烈活动是相对而言，比如平时运动较少的人突然做十几个俯卧撑就横纹肌溶解了，老年人搬个重箱子也有可能导致横纹肌溶解。

那么除了运动，还有哪些因素导致横纹肌溶解呢？

外伤

劳力

肌肉缺氧

遗传缺陷

感染

体温改变

代谢和电解质紊乱

药物和*物

特发性

日常剧烈运动导致横纹肌溶解，往往并非单一病因，比如上体育课，气温正高，绕操场跑几圈，大汗淋漓，这时候出现的横纹肌溶解就是劳力、体温改变、电解质紊乱的混合因素所致。

发病机制

横纹肌溶解，顾名思义就是横纹肌细胞坏死破裂。上述提到的病因，导致横纹肌ATP耗竭，无法维持细胞表面的Na/K-ATP泵、Ca-ATP泵的正常功能，从而导致氯化钠、水进入细胞内（引起细胞肿胀）、钙进入细胞内（引起脂肪酶、蛋白酶激活），从而使细胞坏死。

细胞坏死破裂后，释放出细胞内的物质，导致临床症状、检测指标的异常、并发症等，这些细胞内物质主要包括：

肌酸激酶

肌红蛋白

谷氨酸草酸转氨酶

乳酸脱氢酶

嘌呤

醛缩酶

钾

磷酸盐

临床表现

典型三联征：

肌肉疼痛

虚弱

红褐色尿液

约50%病例中，肌肉疼痛集中在中央肌群，如大腿、肩膀。但是，也有报道称超过一半的病人没有肌肉症状。

红褐色尿液是由肌红蛋白尿引起，是强有力的诊断要点。

上述三联征仅存在于约50%的病人，没有上述症状不能排除横纹肌溶解。

其他症状：

肌肉僵硬

癫痫发作

发热

心动过速

恶心、呕吐

体征：

触诊肌肉肿胀、敏感

与压迫性坏死相关的皮肤颜色改变

诊断

需要评估的指标：

肌酸激酶

钾

磷酸盐

钙

肌酐

尿素氮/肌酐比值

阴离子间隙

血酒精水平

尿潜血试验

尿药物筛查

上述指标，是用于诊断、判断病因、评价严重程度、筛查并发症等。

最重要的是，如果有病因+临床表现+肌酸激酶＞IU/L，就可以诊断横纹肌溶解。

并发症

横纹肌溶解症比较常见的并发症如下：

低血容量

骨筋膜室综合征

心律失常和心脏骤停

弥漫性血管内凝血

肝功能不全

酸中*

急性肾损伤

上述并发症，可轻可重，从临床接触到的病例当中，最常见的是低血容量、肝功能不全、急性肾损伤。

治疗原则

终止骨骼肌进一步损伤

预防急性肾损伤

快速识别可能危及生命的并发症

三个治疗原则，其实很容易理解。

第一点，终止骨骼肌进一步损伤，就是摆脱病因。比如停止运动、离开高温环境或降体温、抗感染、纠正电解质紊乱等。

第二点，预防急性肾损伤。这是最常见的并发症，也是为什么这个病临床上是肾科医生在治疗的原因，这点后面会说到。

第三点，上述提到的并发症严重时都有可能危及生命，具体治疗展开可以写一本书，略过不谈。

急性肾损伤的发病机制

不考虑病因，横纹肌溶解诱发急性肾损伤的发病率为13-50%。其主要机制如下：

由上述可见，想要预防急性肾损伤，主要分两步：

第一，清除血清肌红蛋白；第二，提高肾血流量。

预防急性肾损伤

横纹肌溶解的治疗，对于非专业人士很难去理解和执行。但对于普通人而言有一点至关重要，就是补充足够的生理盐水。

具体补多少呢，新英格兰杂志关于预防和治疗横纹肌溶解诱发急性肾损伤的方案中，对于补液的数据有一定的参考意义。

用生理盐水迅速以ml/h（每小时-ml，取决于严重程度）的速率开始补液，同时检测临床情况或中心静脉压。

目标尿量为约3ml/kg/h（约ml/h）。

上述两条建议中包括很多信息，主要是三个方面：

补充生理盐水

摄入量大约ml/h

尿量约ml/h

为什么补充生理盐水如此重要？

上述急性肾损伤的病机提到，1.清除血清肌红蛋白、2.提高肾血流量，是预防和治疗急性肾损伤的关键。

怎么判断肾血流量够不够？尿量足够即表示肾血流量足够。

怎么清除血清肌红蛋白？清除肌红蛋白最重要的器官是肾脏，足够的肾滤过即可保证清除血清肌红蛋白，因此足够的尿量即表示足够的肾滤过。

所以最重要的措施就是，运动后摄入足够多的生理盐水，保持足够多的尿量。

总结

横纹肌溶解症是临床常见疾病之一，其预后可轻可重，大多数是属于轻症，但日常中也要重视，主要分两个方面。

第一，避免诱因。对于日常生活，最常见的诱因就是剧烈运动，因此运动要循序渐进，避免与自身实力不相匹配的运动量，同时避免高温场地运动，运动前和运动中适当补充生理盐水。

第二，运动后补充足够的生理盐水。具体摄入量视运动量及出汗程度而定，直至保持足够的尿量。一般我给出现过横纹肌溶解的病人建议是，运动后慢慢喝淡盐水，能喝多少喝多少，因为多喝不会有问题，喝不够可能出问题。同时可以适当补钾，比如香蕉等，也可以选择运动饮料。

最后，祝大家都有一副结实的身体和两颗健康的肾脏。

参考文献：

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