正确认识肿瘤溶解综合征 [复制链接]

重症行者翻译组梁艳译

来源：重症医学

肿瘤溶解综合征（TLS）是一种威胁生命的疾病，可发生于大多数恶性肿瘤患者，尤其是对化疗敏感的恶性肿瘤患者。尽管它可以是自发性的（占TLS病例的1/3），但更多见于抗癌治疗后。TLS的发生主要源于恶性肿瘤细胞的快速破坏，肿瘤细胞的内容物（离子，蛋白质及代谢产物）释放到细胞外。肿瘤细胞内含有高浓度的钾、钙、磷酸盐和脱氧核糖核酸（DNA），在细胞被破坏之后释放到细胞外间隙，从而引起高钾血症、高磷血症，以及继发的低钙血症。DNA分解代谢导致腺苷和鸟苷的释放，它们被转化为*嘌呤，随后代谢成尿酸。当肾清除率不足以处理该代谢产物释放时，就会发生TLS。上述代谢失衡可导致急性肾损伤（AKI）的发生发展，从而进一步降低代谢物的清除率，使TLS的症状加重并引起严重后果。肾小管内尿酸结晶沉着，已被认为是AKI的主要发病机制，其它病因还有磷酸钙的沉着，以及非晶体形成途径的影响，包括全身炎症反应等（图1）。

图1.TLS相关性多器官衰竭的发生机制。肿瘤细胞把大量细胞内的钾、磷酸盐和DNA释放到细胞外间隙。钾可引起心律失常。磷酸盐和钙可以结合沉淀并引起肾钙质沉着症。DNA代谢成为腺苷和鸟苷，这二者可转化成*嘌呤，继而再转化成尿酸。尿酸在肾小管内形成结晶，这已被认为是AKI发生的主要机制。这些代谢紊乱可以引起AKI。而且，AKI可以导致高血钾，高磷血症和高尿酸血症。AKI和多器官功能衰竭发生的的结晶无关型机制尚不清楚，可能涉及到肿瘤细胞分泌的其它代谢物和细胞因子。水化治疗可以维持较多的尿量，从而增加尿酸和磷酸盐的清除。肾替代治疗对代谢紊乱的控制和AKI的预防可能有效。别嘌呤醇，是次*嘌呤的一种结构异构体，它可抑制*嘌呤转化成尿酸。拉布立酶，是一种重组的尿酸氧化酶，它可以把尿酸转化成尿囊素、二氧化碳和过氧化氢。

由于TLS相关性AKI会弱化化疗的最佳效果，因此它会降低完全缓解原发恶性肿瘤的可能性，并导致高病死率的发生。虽然在TLS过程中，肾脏是主要受影响的器官，但也可能会发生类似于脓*症的全身炎症反应、以及多器官衰竭。

现行的TLS定义，来源自Cario和Bishop开发的TLS分级。因此，实验室TLS是指发生在癌症化疗前3天或化疗之后7天内发生的代谢紊乱(高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症)，而临床TLS指的是实验室TLS患者出现的临床表现(心脏、肾脏或神经系统症状)。然而，尽管有了这样的定义，由于如下原因，TLS仍然不是一个简单的诊断。首先，其它原因引起的尿*症可能与TLS有点相似。在这种情况下，电解质异常（如：磷酸盐、血钾和乳酸脱氢酶水平的升高）可能有助于鉴别TLS相关性AKI和其它病因所致的AKI。的确，在TLS时，高磷酸盐血症及高钾血症都在AKI出现之前就已存在；此外，肿瘤细胞内磷的水平是正常细胞的四倍。高磷酸盐血症的快速进展伴随着乳酸脱氢酶的快速上升及高尿酸的出现，这表明了TLS参与了AKI的发病机制。同样需要认识到的是，TLS可能在发现肿瘤之前就已出现，或者相反，在接受靶向治疗或免疫治疗的肿瘤患者中，TLS的出现可能会延迟。

为了能进行充分的监测并启动预防措施，有必要对TLS高危患者进行早期识别。高危患者通常有高分化的恶性血液病(急性白血病或高级别淋巴瘤)，以及巨大的肿瘤负担(白细胞过多或烈性疾病)。然而，在接受靶向治疗的惰性肿瘤(实体肿瘤、慢性淋巴细胞白血病和骨髓瘤)患者中，TLS的发生率越来越高。尽管常规给予尿酸氧化酶治疗，TLS还是会在高达2/3的高危患者中发生，并导致半数的患者出现AKI。

TLS的预防和治疗

水化治疗

用生理盐水(3L/平方体表面积/天)给细胞外液扩容是TLS防治的基石。水化可以将稀释释放到血液中的细胞内成分，增加尿量，并保护肾功能，这是积极静脉输液水化治疗的理论基础。然而，在没有明显容量不足的情况下，静脉输液水化治疗可以预防、减轻急性肾损伤的严重程度，或加速肾功能恢复，这一观点尚没有得到可靠的临床数据所证实。此外，扩容还会带来液体超负荷的风险，并带来相应的临床后果。对于有慢性心脏或肾脏疾病的老年患者，应密切认真